זכויות נפגעי עבודה בביטוח לאומי - עצמאי
דמי פגיעה ותקופתה (ס' 92)
מבוטח עצמאי (שרשום כעצמאי במוסד לביטוח לאומי ושילם דמי ביטוח כחוק) שפגיעה בעבודה גרמה לכך שאינו מסוגל לבצע את עבודתו, זכאי לתשלום דמי פגיעה כפיצוי על אובדן הכנסתו בתקופת פציעתו. ובלבד שלא עסק למעשה בכל עבודה והוא נזקק לטיפול רפואי, לשיקום או להחלמה.
תקופת התשלום, בקשר לפגיעה אחת, היא בעד שלושה עשר שבועות לכל היותר. (ובקיזוז 12 ימים ראשונים, כדלהלן)
פגיעה בעבודה מהי (ס' 79)
תאונת עבודה - תאונה שאירעה במהלך ועקב עיסוק במשלח ידו של העצמאי. [מבחן האומד לכך הוא מבחן הסבירות. כלומר, האם סביר שתוך כדי עבודתו, עסק בדבר ובמקום בו נפגע]
מחלת מקצוע - מחלה שנקבעה כמחלת מקצוע בתוספת השניה לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח מפני פגיעה בעבודה), התשי"ד-1954 והעצמאי חלה בה עקב עיסוקו במשלח ידו.
חזקת תאונת עבודה (ס' 80)
בהתאם לאמור בחוק, רואים גם במקרים הבאים כתאונת עבודה :
- פגיעה במבוטח בדרך ממעונו למקום עבודתו וההיפך, או ממקום עבודה אחד למשנהו.
- פגיעה במהלך פעולת הצלה תוך כדי עבודת המבוטח לשם הצלה / מניעת נזק לגוף / רכוש.
- פגיעה מידי אדם אחר שאירעה תוך כדי עבודת המבוטח ונגרמה מכלי או חפץ אחר.
- פגיעה בזמן הפסקה שאינה עולה על שלוש שעות, במקום שבו המבוטח או העובדים במקום עבודתו סועדים.
- פגיעה במקום שבו משתלם שכרו.
הפסקה וסטייה (ס' 81)
תאונה שאירעה תוך כדי נסיעה או הליכה בדרך למקום עבודה, בזמן הפסקה, בדרך למקום שבו משתלם השכר, אין רואים אותה כתאונה בעבודה אם חלה בנסיעה או בהליכה הפסקה או סטייה של ממש מהדרך המקובלת שלא היו למטרה הכרוכה במילוי חובותיו של המבוטח.
מבוטח שסטה מהדרך לשם ליווי ילדו לגן ילדים או כדי לקיים מצוות תפילת בוקר בציבור בבית הכנסת בו הוא נוהג להתפלל, לא רואים בהם סטיה והפסקה של ממש.
חובת דיווח ואופן הגשת התביעה (מהתקנות)
תקנה 8 :
פגיעה בעבודה, שכתוצאה ממנה נפטר אדם (ח"ו) שהיה מבוטח, או שמצבו מחייב טיפול רפואי או שאיבד את כושרו לעבודה שלושה ימים לפחות (להלן - מבוטח שנפגע), חלה חובה על המבוטח/אדם אחר למסור הודעה בהקדם למוסד לביטוח לאומי על גבי טופס בל/211. תביעה שתוגש בחלוף 12 חודשים מיום קרות האירוע תידחה ע"י המוסד.
זכות לגמלאות בעין – טיפול והוצאות רפואיות (ס' 86-91)
פגיעה בעבודה מזכה את המבוטח לריפוי, החלמה, שיקום רפואי, שיקום מקצועי, אשפוז, רפואות ומכשירים אורתופדיים ותירפויטיים, הספקתם, תיקונם או החלפתם. שירותים אלו ניתנים למבוטחים ישירות על ידי המוסד לביטוח לאומי או באמצעות שירותי הבריאות של המדינה/ קופות החולים, על פי כללים הקבועים בתקנות.
לשם קבלת הטיפול על המבוטח העצמאי להגיש למוסד טופס בל/283.
ניכוי הוצאות כלכלה - נכה עבודה, שמאושפז בתוקף זכותו לגמלאות בעין, במקום שבו נותנים לו אכסון וכלכלה, רשאי המוסד להקטין בשיעור שנקבע את הקצבה שהוא זכאי לה בעד הזמן שבו הוא נמצא באותו מקום, ובלבד שהניכוי לא יעלה על הוצאות כלכלתו שם.
תקופת הזכאות הראשונה (ס' 94)
מבוטח עצמאי לא יהיה זכאי מאת המוסד לביטוח לאומי לדמי פגיעה בעד 12 הימים הראשונים. (הערה: בכוונת המחוקק לבטל החרגה זו ולהחילה על עצמאים מהיום הראשון לפגיעה, בדיוק כמו אצל שכירים)
שיעור דמי פגיעה (ס' 97)
דמי הפגיעה ליום הם עד לתקרה של 1,094 ש"ח ליום (נכון לשנת 2017).
מדמי הפגיעה שמשלם המוסד ומתמורת דמי פגיעה ינוכו דמי ביטוח ומס הכנסה ויראו בהם מס סופי.
הכנסת המבוטח לחישוב דמי הפגיעה תהיה על בסיס ההכנסות על פיהם שילם העצמאי דמי ביטוח חודשיים לפני הפגיעה. ולא ע"פ הכנסותיו טרם הפגיעה.
לפיכך מומלץ כל רבעון לאמת כי דמי הביטוח המשולמים הולמים את הכנסת המבוטח. (תשומת הלב לגמלה חוסמת בהתאם לענין, בהתאם לפס"ד לא תתאפשר סטיה מהוראות גמלה חוסמת גם במקרה של שומה שנתית מאוחרת היא אותנטית)
דמי פגיעה מופחתים במצב של אי כושר חלקי (ס' 102)
דמי פגיעה מופחתים ישולמו למבוטח עצמאי שצמצם (אחר הפגיעה) את מספר שעות עבודתו, מחמת אי-כושר חלקי לעבוד, שנגרם מפגיעה בעבודה.
דמי פגיעה מופחתים מחושבים לפי מכפלה של החלק השמיני מדמי הפגיעה ליום במספר שעות אי-הכושר שנקבע באישור רפואי ובלבד שהעובד העצמאי לא עבד למעשה בכל עבודה בשעות אי-הכושר.
כפל גמלאות
ככלל לא יתאפשר כפל גמלאות למבוטח/ת (כגון : דפי פגיעה וכן דמי לידה / דמי מילואים, או אצל שכיר - דמי אבטלה)
ויהיה עליו לבחור את הגמלה הרצויה לו.
דמי פגיעה וקיצבת זיקנה
מבוטח שלו הכנסות כעצמאי והמקבל קיצבת זיקנה, משלם דמי ביטוח על הכנסתו כעצמאי בעד ענף פגיעה בעבודה בלבד.
לפיכך, במידה ויפגע בעבודתו, יהיה זכאי לדמי פגיעה המתייחסים להכנסתו כעצמאי בפועל, ולא בהתאם לדמי הביטוח המינימליים.
קצבת נכות (ס' 103-125)
בתום תקופת דמי הפגיעה בת 13 השבועות, מבוטח עשוי להיות זכאי, בתנאים מסוימים, לתשלום קצבת נכות מעבודה או לתשלום מענק. "נכה עבודה" מוגדר כמבוטח שעקב פגיעה בעבודה נפגע כשרו לעבודה וכתוצאה מכך אינו מסוגל לעשות עבודה שבן גילו ומינו מסוגל לעשותה. בקביעת נכות עבודה אפשר להביא בחשבון גם מום מכער.
החוק מבחין לעניין הזכאות בין שני סוגי נכות עבודה:
| |
נכות בדרגה יציבה |
נכות בדרגה לא יציבה |
| הגדרה |
דרגת נכות תמידית וקבועה |
דרגת נכות זמנית |
| זכות לקיצבה |
דרגה יציבה של 20% ומעלה |
דרגה לא יציבה של 9% ומעלה |
| זכות למענק |
דרגה יציבה של בין 9%-19% |
|
כנגד דרגת נכות בשיעור 100% זכאי מבוטח לקצבת נכות השווה לדמי הפגיעה ליום שהיו משתלמים למבוטח, כפול 30.
מבוטח שדרגת נכותו פחותה מ-100 אחוז, יהיה זכאי לקצבה חלקית בהתאם לשיעור נכותו.
קצבאות ומענקים מיוחדים לשיקום
נכה עבודה שנקבעה לו דרגה יציבה בשיעור של 75 אחוז לפחות (ובמקרים מסוימים גם מי שדרגת נכותו אינה יציבה), זכאי, בנוסף לכל גמלה אחרת גם לקצבה מיוחדת להחזקתו האישית או לשיקומו המקצועי עקב נכותו, למענק לסידורים חד-פעמיים הנובעים מנכותו, בתנאים ובסכומים שנקבעו.
תשלום מענק במקום קצבה (ס' 113)
נכה עבודה שדרגת נכותו עולה על 20 אחוז, ולדעת המוסד יש לו הכנסה קבועה המספיקה לפרנסתו או סיכוי מבוסס להכנסה כאמור, רשאי המוסד, בהסכמת נכה העבודה, לשלם לו במקום קצבה, מענק חד פעמי בסכום המתקבל מהיוון קצבת הנכות.
קביעת דרגת נכות וכן קביעה ביחס לקשר הסיבתי בין הנכות לפגיעה בעבודה - נעשית על ידי רופא או ועדה רפואית, לפי כללים שנקבעו בתקנות. בקביעת דרגת נכות לא ישימו לב לכל מום, פגם או ליקוי שהיו לפני הפגיעה שבקשר אתה מוערכת דרגת הנכות, וכן לכל מום, פגם או ליקוי שבאו ממחלה, מתאונה או מכל סיבה אחרת אחרי פגיעה בעבודה כאמור אם אינם תוצאה ישירה מאותה פגיעה בעבודה.
ערר וערעורים
הרואה עצמו נפגע מהחלטה של רופא או של ועדה רפואית, רשאי, בתנאים שנקבעו, לערור עליה לפני הועדה הרפואית לעררים. החלטת הועדה הרפואית לעררים ניתנת לערעור, בשאלה משפטית בלבד, לפני בית דין אזורי לעבודה; פסק דינו של בית הדין ניתן לערעור לפני בית הדין הארצי לעבודה אם נתקבלה רשות לכך מאת נשיא בית הדין הארצי לעבודה או סגנו, או מאת שופט של בית הדין הארצי שמינה לכך הנשיא.
מבוטח שאיבד את כושר התפקוד שלו בשל תאונה (שאינה תאונת עבודה / תאונת דרכים) עשוי להיות זכאי מהמוסד לביטוח לאומי לתשלום דמי תאונות אישיות.
כל האמור באתר אינו מהווה חוות דעת, אינו תחליף ליעוץ משפטי, נועד למתן אינפורמציה בסיסית וראשונית בלבד,
אינו מהווה מענה לכלל הנסיבות ואינו בא להחליף יעוץ אישי ופרטני מאת רואה חשבון.