זכויות נפגעי עבודה בביטוח לאומי - שכיר
מבוטחים ואינם מבוטחים (ס' 75-76)
מבוטחים : עובד (שכיר), עצמאי, מי שמצוי בהכשרה מקצועית או שיקום מקצועי אצל מי שאושר לכך, עובד העובד בחוץ לארץ תקופה שאינה עולה על 5 שנים, מבוטח בענף נפגעי עבודה אם הוא ומעסיקו הם תושבי ישראל וחוזה העבודה נקשר בישראל.
אינם מבוטחים : שוטר, סוהר ועובד שירותי הביטחון, עובד העובד בחוץ לארץ וחוזה העבודה לא נקשר בישראל ובמקום העבודה אין ביטוח נפגעי עבודה חובה לפי החוק, יחול הכיסוי על העובד.
פגיעה בעבודה מהי (ס' 79)
תאונת עבודה - תאונה שאירעה תוך כדי עבודתו ועקב עבודתו אצל מעסיקו או מטעמו, ובעובד עצמאי - תוך כדי עיסוקו במשלח ידו ועקב עיסוקו במשלח ידו.
מחלת מקצוע - מחלה שנקבעה כמחלת מקצוע בתוספת השניה לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח מפני פגיעה בעבודה), התשי"ד-1954 והעובד חלה בה, בהיותה קבועה כמחלת מקצוע, עקב עבודתו אצל מעסיקו או מטעמו, ובעובד עצמאי - עקב עיסוקו במשלח ידו.
חזקת תאונת עבודה (ס' 80)
בהתאם לאמור בחוק, רואים גם במקרים הבאים כתאונת עבודה :
- פגיעה בעובד בדרך ממעונו לעבודה, או ממקום עבודתו למעונו, או ממקום עבודה אחד למשנהו.
- פגיעה במהלך פעולת הצלה תוך כדי עבודת המבוטח לשם הצלה / מניעת נזק לגוף / רכוש.
- פגיעה מידי אדם אחר שאירעה תוך כדי עבודת המבוטח ונגרמה מכלי או חפץ אחר.
- פגיעה בזמן הפסקה שאינה עולה על שלוש שעות, במקום שבו המבוטח או העובדים במקום עבודתו סועדים.
- פגיעה במקום שבו משתלם השכר.
- פגיעה במסגרת פעילות ועד עובדים ובלבד שלא חלה בהן הפסקה או סטייה של ממש מהדרך המקובלת, ונתקיימו התנאים שנקבעו לכך. לעניין זה דין חבר ועד מושב עובדים כדין חבר ועד עובדים.
- תאונה שאירעה לחניך בדרך לבחינה.
הפסקה וסטייה (ס' 81)
תאונה שאירעה תוך כדי נסיעה או הליכה בדרך לעבודה, בזמן הפסקה, בדרך למקום שבו משתלם השכר או בדרך לבחינה (של חניך), אין רואים אותה כתאונה בעבודה אם חלה בנסיעה או בהליכה הפסקה או סטייה של ממש מהדרך המקובלת שלא היו למטרה הכרוכה במילוי חובותיו של המבוטח כלפי מעסיקו.
מבוטח שסטה מהדרך לשם ליווי ילדו לגן ילדים או כדי לקיים מצוות תפילת בוקר בציבור בבית הכנסת בו הוא נוהג להתפלל, לא רואים בהם סטיה והפסקה של ממש.
תאונה שנגרמה עקב רשלנות העובד (ס' 82)
תאונה שאירעה בשל רשלנות המבוטח שלא בהתאם להוראה חוקית ביחס לעבודתו שהובאה לידיעת העובדים במקום עבודתו, או שלא בהתאם להוראות שניתנו לו מאת מעסיקו או מאת מי שנוהג להורות לו בענין עבודתו, תחשב כתאונת עבודה רק אם כתוצאה מאותה תאונה נפטר המבוטח או נעשה נכה עבודה או לא מסוגל לעבודתו או לעבודה מתאימה אחרת למשך עשרה ימים לפחות.
וכאשר מדובר בתאונת דרכים בדרך לעבודה, אם תיוחס התאונה בעיקר לרשלנותו הפושעת של המבוטח (העובד) היא תחשב כתאונת עבודה רק אם נגרם על-ידיו אי-כושר עבודה לארבעה שבועות לפחות, נכות או מוות.
חזקת סיבתיות (ס' 83)
תאונה שאירעה לעובד תוך כדי עבודה רואים אותה כתאונה שאירעה גם עקב העבודה, אם לא הוכח ההיפך.
ואולם תאונה שאינה תוצאה של גורמים חיצוניים הנראים לעין, בין שאירעה לעובד ובין לעובד עצמאי, אין רואים אותה כתאונת עבודה אם הוכח כי השפעת העבודה על אירוע התאונה הייתה פחותה הרבה מהשפעת גורמים אחרים. עם זאת, החוק קובע תנאים מיוחדים לעניין סיבתיות בהם יוכרו פגיעות מסוג בקע מפשעתי (סעיף 84 לחוק) וליקוי שמיעה (סעיף 84א לחוק) כתאונת עבודה.
חובת דיווח ואופן הגשת התביעה (מהתקנות)
תקנה 8 :
פגיעה בעבודה, שכתוצאה ממנה נפטר אדם (ח"ו) שהיה מבוטח, או שמצבו מחייב טיפול רפואי או שאיבד את כשרו לעבודה שלושה ימים לפחות (להלן - מבוטח שנפגע), חלה חובה על המבוטח/אדם אחר שנפגש למסור הודעה בהקדם למוסד לביטוח לאומי על גבי טופס בל/211. תביעה שתוגש בחלוף 12 חודשים מיום קרות האירוע תידחה ע"י המוסד.
תקנה 10 :
מעסיקו של המבוטח שנפגע יאשר בגוף ההודעה, טרם מסירתה, את יתר העובדות שנוגעות למעסיק לרבות לנסיבות הפגיעה, שכר עבודתו של הנפגע ולימי העדרותו בשל הפגיעה. חולק המעסיק על מי מהעובדות האמורות, יציין זאת בהודעה.
באחריות הנפגע לצרף תיעוד רפואי שעלה מתוצאות הפגיעה (לא מדובר באישור מחלה) ועל תקופת אי כושרו לעבודה או לעבודה מתאימה אחרת. אי מסירת הודעות בהתאם לנדרש ולמתבקש עשוי להביא לשלילת הזכות לגמלה.
המוסד לביטוח לאומי רשאי לדרוש פרטים נוספים ולעכב מתן גמלה עד שיימסרו כל הפרטים, אך המוסד לא יעכב גמלה כשמעסיק הוא החייב במסירת הפרטים והתעכב במסירתם (תקנה 13).
זכות לגמלאות בעין – טיפול והוצאות רפואיות (ס' 86-91)
פגיעה בעבודה מזכה את המבוטח לריפוי, החלמה, שיקום רפואי, שיקום מקצועי, אשפוז, רפואות ומכשירים אורתופדיים ותירפויטיים, הספקתם, תיקונם או החלפתם. שירותים אלו ניתנים למבוטחים ישירות על ידי המוסד לביטוח לאומי או באמצעות שירותי הבריאות של המדינה/ קופות החולים, על פי כללים הקבועים בתקנות.
לשם קבלת הטיפול על המעסיק לתת לעובד טופס בל/250 אותו ימסור העובד למוסד המטפל.
ניכוי הוצאות כלכלה - נכה עבודה, שמאושפז בתוקף זכותו לגמלאות בעין, במקום שבו נותנים לו אכסון וכלכלה, רשאי המוסד להקטין בשיעור שנקבע את הקצבה שהוא זכאי לה בעד הזמן שבו הוא נמצא באותו מקום, ובלבד שהניכוי לא יעלה על הוצאות כלכלתו שם.
דמי פגיעה ותקופתה (ס' 92)
מבוטח שפגיעה בעבודה גרמה לכך שאינו מסוגל לבצע את עבודתו ואף לא עבודה מתאימה אחרת, זכאי לתשלום דמי פגיעה, מאת המוסד לביטוח לאומי בעד פרק הזמן שאינו מסוגל לעבוד, ובלבד שלא עסק למעשה בכל עבודה והוא נזקק לטיפול רפואי, לשיקום או להחלמה. תקופת התשלום, בקשר לפגיעה אחת, היא בעד שלושה עשר שבועות לכל היותר.
ימי הפגיעה הראשונים (ס' 93)
על המעסיק לשלם את שכר העובד בעד יום הפגיעה (עבור יום זה לא ישולמו דמי פגיעה).
כמו כן תשלום דמי פגיעה בעד שני הימים הראשונים שלאחר יום הפגיעה, ישלם המעסיק רק אם לא היה המבוטח מסוגל לעבודה שנים עשר ימים לפחות בנוסף על יום הפגיעה. (סה"כ 13 ימים)
תקופת הזכאות הראשונה (ס' 94)
בעד שנים עשר הימים הראשונים ("תקופת זכאות ראשונה") להם זכאי עובד לדמי פגיעה ישיב המעסיק למוסד את סכום דמי הפגיעה שהמוסד שילם לנפגע וכן כל סכום שהמוסד ניכה מדמי הפגיעה האמורים לפי כל דין.
ואם היה הנפגע עובד אצל מעסיקים שונים, יחזיר כל אחד מהם למוסד, חלק יחסי מהסכום ששילם המוסד בעד תקופת הזכאות הראשונה(*);
לעניין זה, ביטוח לאומי משלם ישירות לחשבון הבנק של העובד את דמי הפגיעה בגין שכרו אצל שני המעסיקים, כלומר, גם בגין הכנסתו אצל המעסיק שלא אצלו קרתה תאונת העבודה ומעסיק זה אינו חייב בתשלום לעובד או בהחזר לביטוח לאומי.
במקרים בהם קיים הסדר (בין המעביד למוסד לביטוח לאומי לפי הרשאה), במסגרתו משלם המעסיק בשם המוסד דמי פגיעה לעובדיו ("הסדר לפי תקנה 22") - יהיה אותו מעסיק חייב לשלם לעובד גם את דמי הפגיעה בעד תקופת הזכאות הראשונה, ולא יהיה זכאי להחזר הסכומים ששילם בעד תקופת הזכאות הראשונה;
השתתפות המעסיק לפי סעיף 94 לא תחול ביחס לעובד במשק ביתו של המעסיק שלא לצורך עסקו או משלח ידו של המעסיק.
לעצמאי, לא ישולמו דמי פגיעה בעד תקופת הזכאות הראשונה.
החזרת כספים למעסיק (ס' 95)
במקרים בהם קיבל המוסד לביטוח לאומי פיצוי מצד ג' בגין התאונה לפי פקודת הנזיקין או חוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים, תשל"ה-1975, יחזיר המוסד לביטוח לאומי למעסיק חלק יחסי בהתאם לפיצוי על דמי הפגיעה שקיבל.
שיעור דמי פגיעה (ס' 97)
דמי הפגיעה ליום הם 75% משכר עבודתו הרגיל של המבוטח, עד לתקרה של 1,094 ש"ח ליום (נכון לשנת 2017).
מדמי הפגיעה שמשלם המוסד ומתמורת דמי פגיעה ינוכו מהעובד דמי ביטוח.
“שכר העבודה הרגיל” לצורך דמי פגיעה הוא הסכום המתקבל מחלוקת הכנסת המבוטח, ב-3 חודשים שקדמו ליום שבעדו מגיעים לראשונה דמי פגיעה, ב-90.
דמי פגיעה מופחתים במצב של אי כושר חלקי (ס' 102)
דמי פגיעה מופחתים ישולמו לעובד או לעובד עצמאי שצמצמו (אחר הפגיעה) את מספר שעות עבודתם אצל המעסיק, מחמת אי-כושר חלקי לעבוד, שנגרם מפגיעה בעבודה.
דמי פגיעה מופחתים מחושבים לפי מכפלה של החלק השמיני מדמי הפגיעה ליום במספר שעות אי-הכושר שנקבע באישור רפואי ובלבד שהעובד או העובד העצמאי לא עבד למעשה בכל עבודה בשעות אי-הכושר.
כפל גמלאות
ככלל לא יתאפשר כפל גמלאות למבוטח/ת (כגון : דפי פגיעה וכן דמי לידה / דמי מילואים, או אצל שכיר - דמי אבטלה)
ויהיה עליו לבחור את הגמלה הרצויה לו.
קצבת נכות (ס' 103-125)
בתום תקופת דמי הפגיעה בת 13 השבועות, מבוטח עשוי להיות זכאי, בתנאים מסוימים, לתשלום קצבת נכות מעבודה או לתשלום מענק. "נכה עבודה" מוגדר כמבוטח שעקב פגיעה בעבודה נפגע כשרו לעבודה וכתוצאה מכך אינו מסוגל לעשות עבודה שבן גילו ומינו מסוגל לעשותה. בקביעת נכות עבודה אפשר להביא בחשבון גם מום מכער.
החוק מבחין לעניין הזכאות בין שני סוגי נכות עבודה:
| |
נכות בדרגה יציבה |
נכות בדרגה לא יציבה |
| הגדרה |
דרגת נכות תמידית וקבועה |
דרגת נכות זמנית |
| זכות לקיצבה |
דרגה יציבה של 20% ומעלה |
דרגה לא יציבה של 9% ומעלה |
| זכות למענק |
דרגה יציבה של בין 9%-19% |
|
כנגד דרגת נכות בשיעור 100% זכאי מבוטח לקצבת נכות השווה לדמי הפגיעה ליום שהיו משתלמים למבוטח, כפול 30.
מבוטח שדרגת נכותו פחותה מ-100 אחוז, יהיה זכאי לקצבה חלקית בהתאם לשיעור נכותו.
קצבאות ומענקים מיוחדים לשיקום
נכה עבודה שנקבעה לו דרגה יציבה בשיעור של 75 אחוז לפחות (ובמקרים מסוימים גם מי שדרגת נכותו אינה יציבה), זכאי, בנוסף לכל גמלה אחרת גם לקצבה מיוחדת להחזקתו האישית או לשיקומו המקצועי עקב נכותו, למענק לסידורים חד-פעמיים הנובעים מנכותו, בתנאים ובסכומים שנקבעו.
תשלום מענק במקום קצבה (ס' 113)
נכה עבודה שדרגת נכותו עולה על 20 אחוז, ולדעת המוסד יש לו הכנסה קבועה המספיקה לפרנסתו או סיכוי מבוסס להכנסה כאמור, רשאי המוסד, בהסכמת נכה העבודה, לשלם לו במקום קצבה, מענק חד פעמי בסכום המתקבל מהיוון קצבת הנכות.
קביעת דרגת נכות וכן קביעה ביחס לקשר הסיבתי בין הנכות לפגיעה בעבודה - נעשית על ידי רופא או ועדה רפואית, לפי כללים שנקבעו בתקנות. בקביעת דרגת נכות לא ישימו לב לכל מום, פגם או ליקוי שהיו לפני הפגיעה שבקשר אתה מוערכת דרגת הנכות, וכן לכל מום, פגם או ליקוי שבאו ממחלה, מתאונה או מכל סיבה אחרת אחרי פגיעה בעבודה כאמור אם אינם תוצאה ישירה מאותה פגיעה בעבודה.
ערר וערעורים
הרואה עצמו נפגע מהחלטה של רופא או של ועדה רפואית, רשאי, בתנאים שנקבעו, לערור עליה לפני הועדה הרפואית לעררים. החלטת הועדה הרפואית לעררים ניתנת לערעור, בשאלה משפטית בלבד, לפני בית דין אזורי לעבודה; פסק דינו של בית הדין ניתן לערעור לפני בית הדין הארצי לעבודה אם נתקבלה רשות לכך מאת נשיא בית הדין הארצי לעבודה או סגנו, או מאת שופט של בית הדין הארצי שמינה לכך הנשיא.
מבוטח שאיבד את כושר התפקוד שלו בשל תאונה (שאינה תאונת עבודה / תאונת דרכים) עשוי להיות זכאי מהמוסד לביטוח לאומי לתשלום דמי תאונות אישיות.
כל האמור באתר אינו מהווה חוות דעת, אינו תחליף ליעוץ משפטי, נועד למתן אינפורמציה בסיסית וראשונית בלבד,
אינו מהווה מענה לכלל הנסיבות ואינו בא להחליף יעוץ אישי ופרטני מאת רואה חשבון.